|
معلومات
المريض |
|
اسم المريض |
إسم العائلة |
|
الجنس |
|
رقم الهاتف
الرجاء إضافة رقم
المنطقة |
خلال الدوام
المنزل
الجوال
|
|
البريد الإلكتروني |
|
|
هل لديك ملف طبي في
المستشفى؟
نعم
لا |
|
رقم الملف الطبي (في حالة وجود ملف
طبي) |
|
|
إسم الطبيب الذي ترغب بالحجز
عنده |
|
|
يوم المراجعة المقترح |
شهر
يوم
الوقت
|
ملاحظة
يرجى العلم بأن هذا طلب حجز موعد
مبدئي
موظفونا سيتصلون بك لتأكيد هذا الموعد خلال
يومان من وصول الطلب |
|
|
